Hỗ trợ Y Khoa

Bệnh nhân được dùng nitroglycerin dưới lưỡi và đã hết đau ngực.

Ngoài aspirin và clopidogrel, đâu là thuốc điều trị tiếp theo cho bệnh nhân?

A. Truyền nitroglycerin.
B. Dùng heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da.
C. Dùng eptifibatide.
D. Truyền heparin không phân đoạn.
E. Dùng dabigatran.

Đáp án:
D. Truyền heparin không phân đoạn.

------------------------------------------------------

Điểm then chốt: Ngoài clopidogrel và aspirin, thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển, có bằng chứng về nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên mà không đau ngực là heparin không phân đoạn dùng đường tĩnh mạch.

Giải thích chi tiết:
Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch giúp giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên.

Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể dùng cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp với chức năng thận bình thường. Mặc dù vẫn có thể dùng thuốc này một cách thận trọng với liều có điều chỉnh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nói chung không khuyến cáo thường qui heparin trọng lượng phân tử thấp cho đối tượng này.

Eptifibatide là thuốc ức chế receptor glycoprotein IIb/IIIa chống ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc ức chế receptor glycoprotein IIb/IIIa nói chung không được khuyến cáo thường qui cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên đã dùng liệu pháp kép chống ngưng tập tiểu cầu và không có triệu chứng. Hơn nữa, cần thận trọng khi dùng eptifibatide cho bệnh nhân có bệnh thận tiến triển, chống chỉ định ở bệnh nhân có creatinine huyết thanh trên 354 mcmol/l.

Có thể truyền nitroglycerin ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp nếu nitroglycerin dưới lưỡi và opioid không giúp làm giảm đau ngực. Thuốc không có vai trò trong điều trị bệnh nhân không đau ngực.

Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp thrombin được cấp phép trong chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ, không có vai trò trong điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp.

------------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:
1. Anderson JL et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011 Mar 30; 123:e426.
2. Stone GW et al. Routine upstream initiation vs deferred selective use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: the ACUITY Timing trial. JAMA 2007 Feb 15; 297:591.

------------------------------------------------------

Nguồn: NEJM.

Người dịch : ThS. BS. Nguyễn Trần Bách

Đăng tải bởi: TT Dược lý LS YHN

Xét nghiệm thấy urea máu 20,7 mmol/L (giá trị tham chiếu 3,6 - 7,3 mmol/L), creatinin 407 mcmol/L (giá trị tham chiếu 70 - 115 mcmol/L), kali 5,2 mmol/L (giá trị tham chiếu 3,5 - 5,0 mmol/L). Tổng phân tích nước tiểu: esterase (-), nitrit (-), hồng cầu (-), bilirubin (-), glucose (-), protein 1+. Cặn niệu có 0 đến 2 tế bào hồng cầu/vi trường (giá trị tham chiếu 0 - 2), 1 đến 3 bạch cầu/ vi trường (giá trị tham chiếu 0 - 2), một ít trụ hạt và trụ hyalin, không có vi khuẩn niệu.

Đâu là nguyên nhân nghĩ tới nhiều nhất gây ra các kết quả xét nghiệm bất thường nêu trên của bệnh nhân?

A. Ban Schonlein - Henoch.

B. Tổn thương thận cấp do thuốc.

C. Hội chứng tan máu - ure máu cao.

D. Bệnh thận do IgA.

E. Viêm thận kẽ.

Đáp án:
B. Tổn thương thận cấp do thuốc.

------------------------------------------------------

Điểm then chốt: Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn và thiểu niệu là các triệu chứng điển hình trong hội chứng ure máu cao.

Giải thích chi tiết:
Bệnh nhân này ăn uống kém từ vài ngày trước trong thời gian bị viêm đường hô hấp trên. Tình trạng giảm thể tích do ăn uống kém, còn có thể kèm theo hiện tượng tăng mất dịch khó nhận ra do tình trạng sốt, kèm theo việc điều trị bằng thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACE), thuốc lợi tiểu và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) rất có thể dẫn tới tổn thương thận cấp, điều này đã được khẳng định bằng kết quả creatinine huyết thanh cao. Triệu chứng giảm thể tích nước tiểu hiện tại của bệnh nhân diễn ra trùng với các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn và rối loạn ý thức đều rất có thể có nguyên nhân do ure máu cao, nhiều khả năng nhất là hệ quả của tổn thương thận cấp do thuốc.

Trong bệnh cảnh giảm thể tích, thận có thể duy trì hoạt động lọc cầu thận bình thường bằng cách giãn tiểu động mạch đến nhờ tác dụng của prostaglandin và co tiểu động mạch đi qua tác dụng của angiotensin II. Tuy nhiên, do bệnh nhân này dùng NSAID và vẫn tiếp tục dùng thuốc ức chế ACE, các thuốc này ức chế hai cơ chế tự điều hòa nói trên. Ngoài ra, bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu, có thể góp phần khiến giảm thể tích nặng hơn. Tất cả những điều này gộp lại có thể dẫn tới tổn thương thận cấp.

NSAID có thể gây viêm thận kẽ, tuy nhiên diễn biến thời gian và bệnh sử trong trường hợp này phù hợp hơn với tổn thương thận cấp do thuốc. Khi một thuốc gây viêm thận kẽ, thời gian trung bình từ khi bắt đầu dùng thuốc tới khi có dấu hiệu đầu tiên của rối loạn chức năng thận là 10 ngày, tuy vậy thời gian này có thể ngắn hơn nếu bệnh nhân đã từng dùng thuốc từ trước. Vì creatinin huyết thanh của bệnh nhân vượt quá 4 mg/dL (353 mcmol/L), khởi phát rối loạn chức năng thận được cho là diễn ra trong ít nhất 4 ngày. Khoảng thời gian này khiến ít nghĩ đến viêm thận kẽ. Viêm thận kẽ có thể đi kèm sốt, phát ban, tăng bạch cầu ái toan, đái mủ và thậm chí cả trụ bạch cầu niệu. Không có các yếu tố này cũng không loại trừ viêm thận kẽ nhưng tính đến thời gian diễn biến bệnh khiến ta không thể nghĩ tới chẩn đoán này.

Hội chứng tan máu - ure máu cao đặc trưng bởi thiếu máu tan máu, suy thận cấp và giảm tiểu cầu. Chủ yếu gặp ở trẻ em, hầu hết các trường hợp trước đó có tiêu chảy do Escherichia coli O157:H7.

Ban Schonlein - Henoch thường xuất hiện sau nhiễm trùng và đặc trưng là phát ban, viêm khớp và đau bụng, các triệu chứng này đều không xuất hiện ở bệnh nhân đã nêu.

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận IgA xuất hiện một hoặc nhiều đợt đái máu đại thể trong vòng 1 đến 2 ngày sau nhiễm trùng hô hấp, trong khi các trường hợp khác thấy hồng cầu niệu vi thể và protein niệu. Bệnh thường giới hạn ở thận và nói chung không kèm theo tăng ure máu.

------------------------------------------------------

Tài liệu tham khảo:
1. Lapi F et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013; 346:e8525.
2. Abuelo JG. Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med 2007 Aug 23; 357:797.
3. Rahman M et al. Acute kidney injury: a guide to diagnosis and management. Am Fam Physician 2012 Oct 1; 86:631.

------------------------------------------------------

Nguồn: NEJM.

Người dịch : ThS. BS. Nguyễn Trần Bách